O ponto central: O CAAN-AF (CRT And AV Node ablation trial in AF), publicado no Heart Rhythm O2 (2025), é o primeiro ensaio clínico randomizado desenhado para responder se a ablação do nó atrioventricular (AV) é superior ao controle farmacológico de frequência em pacientes com terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilador (CRT-D) e fibrilação atrial (FA) permanente. O estudo planeja incluir 590 participantes, com desfecho primário composto de mortalidade por todas as causas e eventos não fatais de insuficiência cardíaca (IC) em 2 anos. A hipótese: ao garantir 100% de estimulação biventricular, a ablação do nó AV pode resgatar o benefício da CRT que se perde na presença de FA.
Por que esse estudo é necessário
A terapia de ressincronização cardíaca (CRT, do inglês cardiac resynchronization therapy) é um tratamento consagrado para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (NYHA classe II a IV), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) igual ou inferior a 35% e duração do QRS igual ou superior a 120 ms. Ensaios como COMPANION, CARE-HF e MADIT-CRT demonstraram reduções significativas de mortalidade e hospitalizações por IC.
No entanto, os principais ensaios clínicos de CRT excluíram pacientes com fibrilação atrial. E os dados observacionais são claros: pacientes com FA permanente não obtêm o mesmo benefício da CRT que aqueles em ritmo sinusal. A sub-análise do estudo RAFT (Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial) confirmou essa observação: não houve diferença no desfecho primário de morte ou hospitalização por IC entre CRT-D e CDI isolado em pacientes com FA permanente (HR 0,96; IC 95% 0,65-1,41; P=0,82).
A explicação mais aceita envolve o percentual de estimulação biventricular. Na FA, a condução irregular através do nó AV gera batimentos intrínsecos que competem com a estimulação do CRT. Isso produz três fenômenos que comprometem a eficácia: batimentos não estimulados (o ventrículo é ativado pela condução nativa antes do CRT), batimentos de fusão (condução nativa e estimulação ocorrem simultaneamente) e pseudofusão (o estímulo do CRT ocorre depois que a condução nativa já ativou o ventrículo). O resultado: o percentual de estimulação biventricular real cai, mesmo quando o contador do dispositivo registra valores elevados.
A ablação do nó AV elimina esse problema. Ao destruir a via de condução AV, cada batimento cardíaco passa a depender exclusivamente da estimulação biventricular do CRT. Dados observacionais e uma metanálise publicada no Journal of the American College of Cardiology demonstraram que a ablação do nó AV reduziu a mortalidade por todas as causas com risco relativo de 0,42 (IC 95% 0,26-0,68; P<0,001) em comparação ao controle farmacológico de frequência. A contrapartida: o paciente se torna permanentemente dependente de marcapasso.
Apesar desses dados, as diretrizes ESC 2021 sobre marcapasso e CRT atribuem à ablação do nó AV apenas recomendação classe IIa com nível de evidência B (para estimulação biventricular inferior a 90-95%) e classe IIa com nível de evidência C para a recomendação geral. A ausência de um ensaio randomizado dedicado impede uma recomendação classe I. O CAAN-AF foi desenhado para preencher essa lacuna.
Dados-chave do desenho CAAN-AF
- 590 participantes planejados (295 por braço), randomização 1:1
- Tipo: fase IV, internacional, multicêntrico, investigador-iniciado, prospectivo
- Intervenção: ablação do nó AV vs. controle farmacológico de frequência (FC alvo <90 bpm em repouso)
- Desfecho primário: composto de mortalidade por todas as causas + eventos não fatais de IC em 2 anos
- Poder estatístico: 80% para detectar redução relativa de 25% no desfecho primário (alfa bilateral 5%)
- Taxa de eventos estimada no controle: 50 eventos por 100 pessoas-ano (baseada no COMPANION)
- Registro: NCT01522898
Desenho do estudo
Critérios de inclusão
O CAAN-AF inclui pacientes com 18 anos ou mais, FA permanente, IC sintomática (NYHA classe II, III ou classe IV ambulatorial), FEVE documentada igual ou inferior a 35% por ecocardiograma ou ressonância magnética cardíaca, e duração do QRS igual ou superior a 120 ms no eletrocardiograma de 12 derivações. FA permanente é definida como aquela em que a obtenção e manutenção do ritmo sinusal é considerada inviável ou ineficaz a longo prazo, ou quando paciente e médico aceitam a presença da FA e a estratégia de controle de ritmo não é mais perseguida, ou quando o ritmo sinusal não pode ser restaurado.
Critérios de exclusão
São excluídos: menores de 18 anos, gestantes, pacientes com ablação prévia do nó AV, bloqueio AV de segundo ou terceiro grau, incapacidade de fornecer consentimento, expectativa de vida inferior a 24 meses por comorbidade não relacionada à IC (exemplo: neoplasia, doença renal terminal, insuficiência hepática) e FA paroxística com autotérmino em até 7 dias.
Duas vias de inclusão
O estudo prevê duas vias. A Via A é para pacientes sem CRT-D prévio: são submetidos a avaliação pré-implante, implante do CRT-D, otimização da terapia de IC e programação do dispositivo (em 30 a 180 dias), avaliação basal e então randomização. A Via B é para pacientes com CRT-D pré-existente há mais de 30 dias: a terapia de IC e o dispositivo são otimizados antes da avaliação basal e randomização.
Braço controle
Controle farmacológico de frequência, a critério do médico assistente. Os medicamentos permitidos incluem betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina ou amiodarona, isolados ou em combinação. A meta de frequência cardíaca em repouso, na ausência de sintomas, é inferior a 90 batimentos por minuto.
Braço intervenção
Ablação do nó AV por radiofrequência via punção de veia femoral, com o cateter posicionado na região do nó AV compacto. O endpoint do procedimento é bloqueio AV completo após período de espera de pelo menos 10 minutos pós-ablação. A ablação deve ocorrer o mais próximo possível da randomização, com prazo máximo de 6 semanas.
Desfechos e análise estatística
Desfecho primário
Composto de mortalidade por todas as causas e eventos não fatais de IC. Os eventos de IC são definidos conforme o MADIT-CRT: sinais e/ou sintomas de IC congestiva responsivos a diuréticos intravenosos ou inotrópicos em ambiente ambulatorial ou de emergência (com ou sem internação), ou intensificação do regime de descongestão oral/parenteral em pacientes já internados.
Desfechos secundários
Os desfechos secundários incluem: mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, eventos não fatais de IC, hospitalizações não programadas, arritmias ventriculares com necessidade de terapia pelo dispositivo, choques inapropriados do CDI, teste de caminhada de 6 minutos, qualidade de vida (questionários SF-36, Minnesota Living with Heart Failure e CES-Depression), diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo, percentual de estimulação biventricular, remodelamento reverso ventricular e NT-proBNP.
Cálculo amostral e análises interinas
O cálculo partiu de dados observacionais que mostraram redução de 58% na mortalidade com ablação do nó AV. De forma conservadora, o estudo foi dimensionado para detectar uma redução relativa de 25% no desfecho composto. Com taxa de eventos de 50 por 100 pessoas-ano no grupo controle (baseada no COMPANION), poder de 80%, alfa bilateral de 5% e margem de 10% para desistência ou crossover, são necessários 295 participantes por braço (590 no total). Crossovers só são permitidos após o paciente atingir o desfecho primário.
O desenho inclui três análises interinas formais nos pontos de 25%, 50% e 75% da informação acumulada, seguindo limites de O'Brien-Fleming. Os valores de P para interrupção por eficácia são: inferior a 0,000015 na primeira, 0,0031 na segunda e 0,014 na terceira análise, com P inferior a 0,044 para a análise final. Análises de futilidade acompanham cada ponto de verificação. A análise primária será conduzida por intenção de tratar, utilizando regressão binomial negativa ajustada para parâmetros demográficos e fatores de risco.
Implicações para a prática clínica
O CAAN-AF aborda uma lacuna real na cardiologia: aproximadamente 25% dos pacientes com CRT desenvolvem FA, e as diretrizes atuais baseiam a recomendação de ablação do nó AV em dados observacionais. A redução de 58% na mortalidade reportada na metanálise é impressionante, mas vem de estudos não randomizados com vieses de seleção inerentes. O CAAN-AF, ao randomizar 590 pacientes com poder adequado e análises interinas pré-especificadas, tem potencial para transformar uma recomendação IIa/B em I/A.
Um aspecto relevante do desenho é a exigência de otimização da terapia de IC e da programação do dispositivo antes da randomização. Isso garante que qualquer benefício observado com a ablação do nó AV seja incremental ao tratamento medicamentoso e à programação otimizada do CRT, e não simplesmente um reflexo de cuidado mais atento.
Minha visão como eletrofisiologista: A ablação do nó AV em pacientes com CRT e FA é uma decisão que enfrento regularmente na prática. A lógica fisiológica é sólida: garantir estimulação biventricular real, e não apenas contada pelo dispositivo. No entanto, tornar um paciente permanentemente dependente de marcapasso é uma decisão irreversível que exige evidência robusta. O CAAN-AF está posicionado para fornecer essa resposta. Enquanto aguardamos os resultados, utilizo a ablação do nó AV de forma seletiva, principalmente quando o percentual de estimulação biventricular real permanece abaixo de 90-95% apesar de otimização farmacológica e de programação do dispositivo, conforme a recomendação atual da ESC.
