O ponto central: O DECAAF II randomizou 843 pacientes com fibrilação atrial persistente em 44 centros de 13 países para comparar a ablação guiada por mapeamento de fibrose atrial (ressonância magnética com realce tardio) versus o isolamento convencional de veias pulmonares. O resultado foi negativo: a estratégia guiada por fibrose não reduziu a recorrência de arritmia. A taxa de recorrência foi de 43,0% no grupo guiado por fibrose contra 46,1% no grupo convencional (HR 0,95; IC 95%, 0,77 a 1,17; P = 0,63).
Contexto clínico: por que mapear fibrose?
O isolamento das veias pulmonares (IVP) é a base da ablação de fibrilação atrial. No entanto, na FA persistente, a taxa de recorrência após o procedimento permanece significativa. A hipótese de que a fibrose atrial funciona como substrato arritmogênico motivou a busca por estratégias que fossem além do IVP, utilizando a ressonância magnética cardíaca com realce tardio de gadolínio (LGE-MRI) para identificar e ablacionar áreas fibróticas.
O estudo DECAAF original, publicado em 2014, havia demonstrado associação entre a extensão da fibrose atrial detectada por ressonância e a recorrência de arritmia após ablação. O DECAAF II foi desenhado para testar se a ablação direcionada a essas áreas de fibrose poderia melhorar os resultados clínicos.
Dados principais do DECAAF II
- 843 pacientes com FA persistente randomizados em 44 centros de 13 países
- Grupo intervenção: isolamento de veias pulmonares + ablação guiada por fibrose (421 pacientes)
- Grupo controle: isolamento convencional de veias pulmonares (422 pacientes)
- Desfecho primário: recorrência de arritmia atrial entre 3 e 18 meses
- Resultado: 43,0% vs 46,1% (HR 0,95; IC 95%, 0,77 a 1,17; P = 0,63)
- Complicações: 2,2% no grupo fibrose vs 0% no grupo convencional (P = 0,001)
Desenho do estudo
O DECAAF II foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e internacional. Os pacientes elegíveis tinham entre 18 e 85 anos, diagnóstico de FA persistente e indicação clínica para ablação por cateter. O recrutamento ocorreu de julho de 2016 a janeiro de 2020.
Antes do procedimento, todos os pacientes foram submetidos a ressonância magnética cardíaca com realce tardio de gadolínio para quantificar a fibrose atrial. Os pacientes foram então randomizados em proporção 1:1.
Grupo guiado por fibrose
Os operadores realizavam o isolamento de veias pulmonares e, em seguida, ablacionavam as áreas de fibrose identificadas pela ressonância. O sucesso da ablação de fibrose era avaliado por um sistema de pontuação (fibrosis targeting score, de 1 a 5), em que uma pontuação de 3 ou mais indicava ablação adequada. Na população analisada, 80,9% dos pacientes atingiram esse limiar.
Grupo convencional
Os operadores realizavam exclusivamente o isolamento de veias pulmonares, sem acesso às informações de fibrose obtidas pela ressonância.
A mediana de idade dos participantes foi 62 anos. Cerca de 79% eram homens. O tempo mediano de história de FA foi de 13 meses. A mediana de fibrose atrial basal foi de aproximadamente 18% nos dois grupos.
Resultados principais
Desfecho primário: sem diferença entre as estratégias
A recorrência de arritmia atrial (FA, flutter atrial ou taquicardia atrial com duração superior a 30 segundos) ocorreu em 175 de 407 pacientes (43,0%) no grupo guiado por fibrose e em 188 de 408 pacientes (46,1%) no grupo convencional. A diferença não foi estatisticamente significativa (HR 0,95; IC 95%, 0,77 a 1,17; P = 0,63).
Desfechos secundários: também sem diferença
A carga de FA (proporção do tempo em arritmia) foi similar entre os grupos: 0,04% no grupo fibrose contra 0,07% no grupo convencional (P = 0,47). A qualidade de vida avaliada pelo Toronto AF Severity Scale e pelo SF-36 também não mostrou diferenças significativas. A proporção de pacientes em uso de antiarrítmicos foi semelhante nos dois grupos.
Fibrose residual: um achado relevante
Um dado que merece atenção é a análise da fibrose residual pós-ablação. No grupo guiado por fibrose, a mediana de fibrose residual foi de 21,3%, contra 25,1% no grupo convencional. Mais importante: cada aumento de 10% na fibrose residual foi associado a maior risco de recorrência (HR 1,21; IC 95%, 1,04 a 1,41). Esse achado sugere que a fibrose residual tem valor prognóstico, embora a estratégia de ablacioná-la diretamente não tenha se traduzido em benefício clínico mensurável.
Segurança: um sinal de alerta
O perfil de segurança favoreceu o grupo convencional. No grupo guiado por fibrose, ocorreram 9 eventos adversos graves (2,2%) contra zero no grupo convencional (P = 0,001). Entre as complicações do grupo fibrose, foram registrados 6 acidentes vasculares cerebrais e 2 óbitos. Nenhum desses eventos ocorreu no grupo submetido exclusivamente ao isolamento de veias pulmonares.
Os autores destacam que a ablação de áreas fibróticas fora dos óstios das veias pulmonares envolveu manipulação adicional do cateter no átrio esquerdo. Esse aspecto pode ter contribuído para o aumento das complicações tromboembólicas observadas.
Limitações do estudo
Falta de cegamento dos operadores
Os eletrofisiologistas sabiam para qual grupo cada paciente havia sido randomizado. Essa informação pode ter influenciado decisões intraoperatórias no grupo convencional, como a escolha de aplicar lesões extras além do isolamento de veias pulmonares.
Adesão ao monitoramento
O protocolo utilizava ECG por smartphone para monitoramento de arritmias. A adesão dos pacientes ao monitoramento declinou ao longo do seguimento nos dois grupos, o que pode ter subestimado a taxa real de recorrência.
Seguimento relativamente curto
O período de acompanhamento foi de 12 a 18 meses. Na FA persistente, recorrências tardias são relativamente comuns, e um seguimento mais longo poderia revelar diferenças entre as estratégias.
Heterogeneidade da fibrose
Os autores reconhecem que a ressonância magnética não distingue entre tipos diferentes de fibrose (intersticial, de substituição, focal, difusa). É possível que apenas determinados padrões de fibrose sejam verdadeiramente arritmogênicos e que a ablação indiscriminada de toda área com realce tardio não seja a abordagem ideal.
Implicações para a prática clínica
O DECAAF II trouxe uma mensagem clara: com as ferramentas atuais de imagem e ablação, a estratégia de ablacionar fibrose atrial identificada por ressonância magnética não melhora os resultados em relação ao isolamento padrão de veias pulmonares na FA persistente. Além disso, a estratégia adicional esteve associada a mais complicações graves.
Isso não significa que a fibrose atrial seja irrelevante. A associação entre fibrose residual e recorrência de arritmia confirma que o substrato fibrótico desempenha papel na manutenção da FA. O desafio está em desenvolver métodos mais precisos para distinguir qual fibrose é realmente arritmogênica e qual é clinicamente inerte.
Na prática, o estudo reforça que o isolamento completo e durável das veias pulmonares continua sendo a pedra angular da ablação de FA. Estratégias adicionais que estendam a ablação para além dos óstios das veias pulmonares devem ser consideradas com cautela, pesando o potencial benefício contra o risco adicional de complicações.
Minha visão como eletrofisiologista: O DECAAF II é um estudo importante porque testou de forma rigorosa uma hipótese que parecia promissora. Na prática diária, encontramos pacientes com FA persistente e fibrose atrial extensa, e a tentação de "fazer mais" durante o procedimento é real. Esse estudo nos lembra que mais ablação nem sempre significa melhor resultado, e que a segurança do paciente deve ser o primeiro critério. O fato de a fibrose residual prever recorrência é um dado valioso, mas precisamos de melhores ferramentas para agir sobre ele. Até lá, um isolamento de veias pulmonares bem executado permanece como a estratégia mais equilibrada entre eficácia e segurança na FA persistente.
