Ressincronizador cardíaco (CRT)

Na CRT, impulsos elétricos ajudam a coordenar a ativação dos ventrículos direito e esquerdo. O marca-passo convencional é usado principalmente para ritmos lentos ou bloqueios. Embora possam usar componentes parecidos, os aparelhos são escolhidos para necessidades diferentes.

Um gerador sob a pele envia esses impulsos por eletrodos conectados ao coração. Como os dois ventrículos são estimulados de modo coordenado, a CRT também é conhecida como “marca-passo biventricular”. A CRT não cura, por si só, a doença que causou a insuficiência cardíaca nem substitui medicamentos, controle de fatores de risco ou acompanhamento cardiológico.

A indicação de ressincronizador combina sintomas, tratamento da insuficiência cardíaca, eletrocardiograma e função do coração. Um dos perfis com maior evidência de benefício reúne insuficiência cardíaca sintomática apesar do tratamento recomendado, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de até 35%, ritmo sinusal e bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 150 milissegundos ou mais. A fração de ejeção estima a proporção de sangue ejetada pelo ventrículo em cada batimento; o QRS mostra no eletrocardiograma o tempo de ativação dos ventrículos.^[1][11]

Existem outras situações de indicação, inclusive quando é necessária estimulação ventricular ou quando uma pessoa com marca-passo apresenta piora da função cardíaca. O ecocardiograma sozinho não define a indicação. Para tratar insuficiência cardíaca, a CRT convencional não é recomendada quando o QRS é menor que 130 milissegundos e não há indicação de estimulação por bloqueio atrioventricular avançado.^[1][11]

Além desses critérios, a avaliação inclui:

• sintomas, capacidade para as atividades e internações anteriores;
• duração e formato do QRS no eletrocardiograma e função do ventrículo esquerdo no ecocardiograma;
• o ritmo cardíaco, a presença de bloqueios e a necessidade prevista de estimulação;
• a causa da doença cardíaca, fatores reversíveis, tratamento em curso, outras doenças, fragilidade, expectativa de vida, qualidade de vida e objetivos do cuidado.

Quem tem fibrilação atrial também pode ser avaliado caso a caso. Para obter o benefício da CRT, a estimulação dos ventrículos precisa ser efetiva em praticamente todos os batimentos; a FA pode dificultar isso. A equipe verifica essa resposta e define como controlar a frequência ou o ritmo, por medicamentos ou outras estratégias. Em alguns casos, pode discutir a ablação do nó atrioventricular, que interrompe a condução entre átrios e ventrículos e torna necessária estimulação permanente pelo dispositivo. Ela não elimina a FA e não é necessária para toda pessoa com essa arritmia.^[9][12]

O CDI sem CRT trata determinadas arritmias ventriculares, mas não realiza a ressincronização biventricular. O sistema subcutâneo S-ICD não oferece ressincronização nem ATP. A página de CDI explica os tipos de aparelho e suas terapias.^[1]

O risco de arritmias ventriculares é apenas uma parte da decisão entre CRT-P e CRT-D. Também são avaliados o tipo e a causa da doença cardíaca, eventos anteriores, idade, outras doenças, expectativa de vida, qualidade de vida e objetivos do cuidado.^[1][2]

O preparo inclui a revisão do diagnóstico, dos exames e dos medicamentos, além de alergias, função renal e riscos de sangramento ou infecção. Exames de sangue, eletrocardiograma, ecocardiograma ou outros testes podem ser solicitados conforme a necessidade.

Jejum, anticoagulantes, antidiabéticos e outros medicamentos devem ser orientados pela equipe responsável. Não suspenda remédios por conta própria. O tipo de anestesia, o tempo de internação e o preparo variam conforme o estado clínico, o sistema planejado e o hospital.

No implante convencional, o gerador fica geralmente sob a pele, na parte superior do tórax. Os eletrodos passam por veias até o coração: um pode chegar ao átrio direito e outro ao ventrículo direito. Para estimular o ventrículo esquerdo, o eletrodo segue pelo seio coronário até um ramo venoso coronariano na superfície do coração. Ele não fica “dentro do ventrículo esquerdo”.

A anatomia das veias, o ritmo cardíaco ou uma cirurgia anterior podem exigir mudanças na técnica ou no número de eletrodos. Antes de fechar a incisão, a equipe testa o posicionamento e o funcionamento do sistema e ajusta a programação do aparelho.^[1]

Quais benefícios podem ser esperados

Em pessoas selecionadas, a CRT pode melhorar sintomas, capacidade para as atividades e qualidade de vida, além de reduzir internações por insuficiência cardíaca. Nos perfis em que as diretrizes recomendam a CRT, ela também pode contribuir para reduzir a mortalidade. A resposta pode demorar, ser parcial ou não ocorrer. O quadro clínico, a posição e o funcionamento dos eletrodos, a estimulação efetiva, a programação e a continuidade do tratamento influenciam o resultado. Não há garantia individual.^[1][3]

Riscos e limitações

O implante pode causar sangramento ou hematoma, infecção e lesão de vasos sanguíneos. Outros riscos incluem pneumotórax (entrada de ar ao redor do pulmão), deslocamento ou falha de eletrodo, perfuração cardíaca, acúmulo de líquido ao redor do coração e arritmias. A estimulação indesejada do nervo frênico, que movimenta o diafragma, pode causar contrações incômodas; nesses casos, são avaliados ajustes de programação ou da posição do eletrodo. O contraste, quando necessário, também pode trazer complicações. Dificuldades no acesso pelo seio coronário ou na anatomia venosa podem impedir a posição planejada do eletrodo e exigir outra estratégia.^[1][12]

Com o tempo, pode ser preciso reprogramar o sistema, revisar eletrodos ou trocar o gerador quando a bateria se aproxima do fim. Nos sistemas CRT-D, podem ocorrer terapias apropriadas ou inadequadas, que precisam ser avaliadas. A equipe conversa com o paciente sobre benefícios, riscos e o acompanhamento que o aparelho exige.

Nos primeiros dias, é comum sentir desconforto e sensibilidade perto da incisão. A recuperação depende do procedimento e das condições de saúde. As orientações sobre a ferida, banho, movimentos do braço e retorno a esforço, trabalho, atividade física e direção devem ser individualizadas. Não há prazos universais para retomar essas atividades.^[1][5]

Não aplique produtos na ferida nem altere curativos sem orientação. Febre, vermelhidão crescente, secreção, abertura da incisão, inchaço ou dor que piora precisam de avaliação no mesmo dia. Entre em contato com a equipe; se não conseguir atendimento, procure um pronto-socorro. Leve a identificação do dispositivo e informe sua presença antes de exames ou procedimentos.^[10]

As consultas verificam a cicatrização, a bateria, os eletrodos e a estimulação efetiva. A programação é ajustada ao quadro clínico, enquanto sintomas, ritmo cardíaco, ecocardiograma e tratamento da insuficiência cardíaca continuam sendo acompanhados. O monitoramento remoto pode fazer parte desse cuidado quando disponível e indicado.^[1][2]

Ter ressincronizador não proíbe automaticamente a ressonância magnética. A equipe avalia o sistema completo, incluindo gerador e eletrodos, e as condições do exame. Alguns sistemas sem rotulagem condicional também podem ser examinados em situações selecionadas, em serviços com protocolo e equipe apropriados. São necessárias avaliação, programação e monitorização adequadas. Antes de marcar, consulte a equipe que acompanha o dispositivo.^[1]

Os medicamentos, o controle dos fatores de risco e o tratamento da causa da insuficiência cardíaca continuam com ou sem ressincronizador. Conforme o caso, também são tratadas isquemia, doenças das válvulas, pressão alta e outras condições.^[3][11]

A estimulação do sistema de condução atua em regiões do sistema elétrico natural do coração. Em casos selecionados, pode ser discutida como outra estratégia de estimulação ou ressincronização, inclusive quando a técnica convencional apresenta dificuldades. Isso não significa superioridade para todos: a escolha depende do problema a tratar, das evidências e da experiência do serviço. Marca-passo convencional, CDI sem CRT e tratamentos avançados da insuficiência cardíaca têm indicações próprias.^[13][14]

Diretrizes e consensos sustentam as orientações gerais desta página. Os estudos comparativos ajudam a avaliar estratégias específicas. Esses documentos apoiam a consulta, mas não determinam a indicação de um aparelho para cada pessoa.

1. Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis, 2023. SBC/SOBRAC/SBCCV
2. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: European Society of Cardiology
3. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Circulation
4. Protocolo de uso no SUS de marca-passos cardíacos implantáveis e ressincronizadores, 2016. Ministério da Saúde

   Documento de organização assistencial do SUS de 2016; não é a síntese clínica mais recente.

5. Cardiac resynchronization therapy: Mayo Clinic
6. Cardiac Resynchronization Therapy: American Heart Association
7. Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD): Shock Plan

   Liverpool Heart and Chest Hospital NHS Foundation Trust.

   Plano para contato após choque do CDI e reconhecimento de situações que exigem urgência.

8. SAMU 192

   Ministério da Saúde.

   Orientação pública sobre acionamento do SAMU 192 em emergências.

9. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation

   Joglar JA et al.

   Ablação do nó atrioventricular para controle da frequência e dependência de estimulação permanente.

10. Pacemakers: After Getting a Pacemaker

    National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

    Orientações após implante, sinais de infecção e contato imediato com a equipe por febre.

11. Diretriz ESC de insuficiência cardíaca, 2026

    European Society of Cardiology.

    Avaliação de insuficiência cardíaca, tratamento e perfis de indicação de CRT.

12. Diretriz HRS/APHRS/LAHRS de estimulação cardíaca fisiológica, 2023

    Heart Rhythm Society e sociedades parceiras.

    Seleção, estimulação efetiva e acompanhamento da terapia de ressincronização.

13. Consenso ESC/EHRA sobre indicações de estimulação do sistema de condução, 2025

    Contexto e limites da estimulação do sistema de condução em situações selecionadas.

14. PhysioSync-HF: comparação entre estimulação do sistema de condução e biventricular, 2026

    Ensaio randomizado em uma população específica; não apoia superioridade universal da estimulação do sistema de condução.